國家衛健委基層司司長聶春雷:如何把病人留在基層?

  2021-11-14 05:26:18

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  衛健委基層司司長聶春雷:

  緊密型醫共體核心是利益共同體

  《中國新聞周刊》記者/苑蘇文

  發于2021.11.15總第1020期《中國新聞周刊》

  最近,山東單縣發生的所謂“腦中風村”事件一度成為媒體焦點,在村醫騙保行為背后,他們的工作狀態、生存情況也引發關注。

  在我國城鎮化率日益提高的當下,如何能夠讓村醫真正發揮農村基層衛生保健的守門人作用,就此話題,國家衛生健康委員會基層衛生健康司司長聶春雷近日接受《中國新聞周刊》專訪。

  

  (資料圖片)聶春雷。圖/中新

  “村醫的將來還是要由政府來托底”

  中國新聞周刊:對于單縣“腦中風村”事件,你怎么看?

  聶春雷:山東單縣的這個事情,我們關注了。首先是村衛生室服務不規范的問題,其次就是騙取醫保基金的問題。對于造假騙保行為,必須要嚴肅查處,但對于一些誤操作,也應區別對待。雖然醫保系統中顯示那么多村民都是“腦中風”,但并不是每一個處方都涉嫌騙保。村醫計算機操作水平不高,使用軟件過程中,為了方便,輸入病名時只按了回車鍵,自動打上了第一個病名,就是“腦中風”。再有,就是有村民反映莫名其妙成了“器官移植術后患者”,其實是這位村民去看“氣管炎”,村醫輸入“qgy”,直接按了回車,就誤登記了排在第一的病名“器官移植”。據當地有關部門實際調查,在村醫登記的紙質版處方上,疾病診斷都是常見病,并沒有“腦中風”。這個事件也告訴我們,村衛生室是最基層的醫療機構,與大醫院有著很大的不同,應針對村衛生室設計方便使用的軟件系統,同時要加強操作應用培訓。這個事件的發生,地方醫保和衛生部門都是有監管責任的。

  中國新聞周刊:通過我們的調查發現,此次涉嫌騙保的村醫,她的合法正當收入是很低的。村醫的收入現在具體是怎樣的情況?

  聶春雷:過去村醫收入幾乎完全依靠賣藥的利潤,推行基藥目錄制度,實行藥品“零差價”銷售之后,村醫就沒有這塊利潤了。

  現在,村醫收入主要分為三部分:基本公共衛生服務補助、基本藥物補助和一般診療費,基本公共衛生服務補助和基本藥物補助來自于各級財政,是目前村醫的主要收入來源,一般診療費主要來源于醫保基金。其中只有基本公共衛生服務補助的標準每年有所增長,到今年已經達到人均79元,而基本藥物補助和一般診療費近10年來沒有怎么增長。但是物價在漲,另外,這三塊補助同服務人口多少密切相關,服務人口多,服務量大,補助就多。但隨著農村城鎮化,農村人口流失,空心村問題加重,導致很多村醫服務的人口也逐漸減少,這三塊的補助費也相對減少。于是許多村醫發現,自己2011年每年能拿三萬元,但十年后依然每年拿三萬元,或者比三萬元略多一點,相對來講收入反而降低了。

  我們計算過,如果一個村醫的服務人口夠1000人的話,那么一年下來,基本能有個4萬~5萬元的收入。從全國范圍來看,在村里這個收入還算不錯的,一般應該是高于村干部的。如果一個村醫服務人口低于800人或更低,其收入就難以維持正常生活,生存就有困難。

  近年來,我們一直在積極爭取提高相應補助標準,增加村醫收入。2011年,基本藥物補助是人均5元,2020年基本藥物補助提高到人均8元,今年提高到人均10元了。目前,各地村醫看一次病的一般診療費標準為5元,各地衛生部門也在積極協調適時提高標準,比如內蒙古提高到了8元,河北提高到了10元,只有建立定期調整的補助機制,才能基本保證村醫收入不降低。

  中國新聞周刊:回顧村醫自新中國成立以來的發展歷程,一開始是依托集體經濟的赤腳醫生,到了1980年代赤腳醫生制度終結,很多村醫一度成了個體戶,現在是不是又回歸到了國家保障?

  聶春雷:目前村醫可以是個體的,也可以是集體的。如果是在東部發達地區,一個村有二三千人,村醫的收入還是很不錯的。但在經濟發展水平相對較低的中西部地區,人口少,服務量少,村醫單靠三項補助難以維持正常生活,很多地方都由地方政府再給予一定補貼。我們希望,將來村醫逐步都要由鄉鎮衛生院派駐或由政府來托底。

  中國新聞周刊:村醫的角色,是不是從過去的以看病為主,轉到以提供公共衛生服務為主?

  聶春雷:應當說,村醫的任務是公共衛生服務和基本醫療并重,兩者都重要,都要做。這些年各地也在努力提升基層醫療服務能力,基層醫療機構的門診量,絕對值也一直都是上升的,只是上升的速度沒有大醫院快。村醫一定是要看病的,如果不看病,醫療服務能力下降,公共衛生服務特別是慢病管理也難以做好。

  新一輪醫改以前,村醫在公共衛生服務方面是有欠缺的,這和政府過去在公共衛生方面投入比較少,村醫主要靠醫療服務創收有關。如今政府重視了,基本公共衛生投入逐年增加,村醫的公共衛生服務的壓力就上來了,做了很多過去沒有做的公共衛生服務工作,服務總量的增長是非常明顯的。

  村醫納入編制很難,但也有其他保障方式

  中國新聞周刊:村醫是不是老齡化比較嚴重?癥結在哪兒?

  聶春雷:在一些地方,如果村醫的養老問題解決不好,村醫老齡化會比較突出,這是因為老村醫退不出去,新村醫也不愿進來。

  按照《鄉村醫生從業管理條例》,新進入的村醫原則上要具備執業(助理)醫師資質,但擁有這個資質的人,誰到村里去呢?村醫的身份依然是農民,對年輕人來說,要編制沒編制,要錢也賺不了大錢。

  受國家大的政策所限,想徹底解決村醫的身份問題比較困難,現在很多是折中的做法。如一些地方將村醫作為鄉鎮衛生院的編外人員,或者以靈活就業人員身份參加職工基本養老保險。

  今年初,中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發了《關于加快推進鄉村人才振興的意見》,里面提出了“鄉聘村用”,對已經取得執業(助理)醫師資質的,要讓鄉鎮衛生院優先聘用,優先納入衛生院的編制。

  雖然村醫進編制很難,但實際上現在很多鄉鎮衛生院還有不少空編,一方面招不上來人,有崗位吸引力不強,沒人報名的問題,也有地方的招聘方式問題。鄉鎮衛生院招人,也像招公務員或事業單位員工一樣,必須1:3、1:5報名。本來崗位吸引力就不高,報名人數很難達到開考比例要求,就招不上來。另一方面就是受地方政府財力所限,一些地方嚴控招聘人員數量,有空編也不能招錄。

  長遠來看,所有的村醫都應由執業(助理)醫師來擔任,但這是一個較長的過程。去年國務院發文,大專以上醫學專業畢業生可免試直接進入鄉村醫生隊伍。但是各地報名的人不多,目前為止僅招了2000多人。另外在一些欠發達地區,很難有執業(助理)醫師愿意到村里工作,一些省份就通過定向招聘高中生,培訓合格后去當鄉村醫生,這樣政策也是允許的。

  中國新聞周刊:既然編制難解決,如何提高村醫的保障呢?

  聶春雷:目前,對村醫的保障重點是養老和職業風險問題。很多地方把村醫納入到衛生院的編外人員,給他們交職工養老保險和醫療責任險,或者讓他們參加靈活就業人員的保險,提高村醫的保障水平。

  其實,除了養老保險和醫療責任險,還有意外傷害險也是村醫十分需要的。比如,在2020年初的新冠疫情防控中,有十一名村醫殉職,他們有的是連軸轉,既要守道口,還要去組織隔離,做健康監測,農民病了還得去看病,因而突發腦溢血或心梗死亡;還有的是在抗疫或出診的路上出了事故。由于村醫不是正式職工,他們的傷亡難以認定為工傷,為了解決這個問題,地方政府和衛生行政部門只能到處聯系紅十字會等慈善機構,給他們家人提供一些撫恤。

  村醫不是體制內的人,卻干了許多體制內的活,這就成了一個結。所以我認為,如果是考上執業醫師或執業助理醫師的村醫,能納入編制的,最好納入編制。對不能納編的,要積極創造條件,將他們作為臨時聘用的人員,給他們繳納養老保險、醫療責任險和意外傷害險。

  其實一些經濟欠發達地區,對村醫的保障做得卻很好。比如去年我去遵義考察,發現那里的鄉村醫生,全由政府給他們購買了職工養老保險。而在湖南、云南,省政府發了文件,由政府給村醫補助用來買養老保險。

  另外,對于已經離職的老村醫,可以通過年資補助,來解決養老問題。如廣東提出了“789”資助政策,就是對離職的鄉村醫生,工作10年以上的,每個月補助700元,20年以上的補助800元,30年以上的補助900元。還有一些地方,按照村醫的工作年限給予養老補助。

  根據各地的發展狀況,村醫的養老政策各地有所不同,像是在北京和上海,村醫基本上都專業化了,也都“吃皇糧”了。隨著我國經濟不斷發展,鄉村醫生的保障會更加完善。

  在縣鄉村建立緊密的醫共體

  中國新聞周刊:為什么要推進緊密型縣域醫共體建設?

  聶春雷:現在是有病就到大醫院,大醫院人滿為患,其實很多小病在基層就能夠解決,沒必要去大醫院。所以從醫療服務體系構建來說,肯定還是要強基層,把大多數患者留在基層,建立分級診療制度,看病先找家庭醫生或先到基層機構,視病情嚴重程度再向上級醫院轉診。但目前縣鄉村各級機構沒有一個有效的密切聯系機制,還是各自為戰,縣醫院、鄉鎮衛生院和村衛生室爭病人,但鄉村醫療機構是競爭不過縣級及以上醫院的。

  2019年,全國住院率達到19%,這個數字遠遠高于歐美、日本等老齡化程度較高的發達國家。如果醫療體系再不改革,大醫院不斷虹吸病人,人滿為患,基層相對會越來越弱,分級診療制度難以形成。

  所以必須要改革完善現有制度,建立新的整合型醫療服務體系,通過一種新的機制,使縣鄉村三級之間有緊密的聯系,把更多的病人留在基層。所以我們推進緊密型縣域醫共體建設,提出建設管理共同體、責任共同體、利益共同體和服務共同體,其核心是利益共同體。

  中國新聞周刊:如果說利益共同體,利益在哪兒?

  聶春雷:利益主要是經濟利益,也就是機構的收入。目前,醫療機構收入主要來源于醫保經費和個人付費,醫保經費是主要的,如果將來醫保經費能提前打包,給縣鄉村三級組成的緊密型醫共體,讓醫共體覆蓋的所有人的醫療費用都從這筆錢里面出,結余歸醫共體分配,這樣就讓醫共體有了動力,就會重視預防保健和公共衛生工作,特別是慢病管理工作。牽頭單位會指導基層抓好慢病管理,盡可能減少大病的發生,一年少得幾個腦溢血和心梗的,醫保費用就能節約下來。同時,還會努力提升基層醫療機構服務能力,爭取讓病人留在基層,鄉鎮衛生院能做的手術在鄉里做,鄉里做不了的手術,縣醫院派人去鄉里做。另外,為了減少病人外流,造成更大的醫保經費開支,縣級牽頭醫院也要提升能力,盡可能將病人留在縣內。當到上級醫院看病的人數減少,看病花費就少,醫保支出也少。結余的醫保費用,在縣鄉村有分配的機制,一些地方把結余的醫保經費,拿出一部分用于預防保健和慢病管理,這樣才能真正做到醫防結合。

  如果這樣,監管的側重點就不一樣了,各個地方要制定詳細的臨床路徑和診療規范,這對規范服務是很有好處的。按照相關的服務規范和路徑進行監督檢查,發現不按相關要求服務或服務不到位的情況,嚴肅查處,防止服務不足,這樣醫療服務就可以做到真正嚴格的質量管理。

  中國新聞周刊:推進緊密型醫共體的過程中,有什么實際的困難?

  聶春雷:目前來看,主要還是認識問題。認識不統一,部門協調難度也會大一些。緊密型縣域醫共體建設是個復雜的系統工程,需要地方黨委、政府的支持,需要部門之間形成統一認識并密切配合,特別是衛健部門和醫保部門的密切協作。因為緊密型醫共體的核心是利益共同體,其利益主要來源于醫保基金,能否真正做到按人頭打包付費十分關鍵。另外,醫共體內部的管理運行機制建設也是個難點,需要不斷探索與完善。要做好這件事,醫共體牽頭人很重要,其格局要高,要有情懷,要把整個縣居民的健康擔起來。為了更好地加強部門協調,在推行緊密型醫共體的縣要成立管委會,管委會辦公室放在衛健局,決策醫共體建設的重大事項,能夠較好保證醫共體沿著正確的方向推進。

  我們從2019年開始推緊密型醫共體,目前浙江、山西和新疆三個省(區)已經全面鋪開了,都是黨委、政府支持的,力度非常大,省委書記或者省長親自推動,把這件事當做非常重要的惠民工程來推。安徽、河南、廣東做得也非常不錯。從目前試點情況看,總體效果良好,取得了積極進展和成效。縣域內醫療衛生服務能力明顯增強,患者回流增加,有序就醫格局持續改善,醫保資金使用效率也有所提升。

  《中國新聞周刊》2021年第41期

  聲明:刊用《中國新聞周刊》稿件務經書面授權

【編輯:劉歡】

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